Definicja Instrumenty Rotacyjne

Co znaczy INSTRUMENTY ROTACYJNE: rotacyjnych instrumentów niklowotytanowych (rotary nickel tytanium instruments RNT)
Pilniki RNT różnią się pomiędzy innymi następującymi wskaźnikami: szerokością nacięcia spirali (flute pitch), obecnością albo brakiem krawędzi prowadzących (płozów) (radial lands), kątem natarcia (rake angle), kątem cięcia (cutting angle), rozpiętością między krawędziami tnącymi (flute width), głębokością nacięć (flute depth), długością części pracującej (cutting length), przekrojem poprzecznym (cross sectional design), długością całego pilnika (total file length), stopniem rozbieżności (taper), średnicą wierzchołka (tip size).
Pilniki ręczne są poszukiwaczami kanałów, a pilniki rotacyjne służą do nadawania kanałom kształtu. Po wprowadzeniu RNT, pilniki ręczne stały się w najwyższym stopniu przydatne w czasie poszukiwania kanałów by upewnić klinicystę, iż kanał jest drożny jak także utworzyć wyżej wspomniany luźny tor przed przystąpieniem do pracy RNT. Zastosowanie RNT było krokiem milowym w edodoncji, podobnie jak wprowadzenie chirurgicznego mikroskopu operacyjnego, urządzeń ultradźwiękowych, techniki wypełniania kanałów na ciepło. Jak wspomniano w części 1 tej serii każda z metod i każdy z instrumentów mogą być stosowane do nadania kształtu korzeniowemu systemowi kanałowemu z doskonałym wynikiem. Mechanizm, który konsekwentnie pozwala autorowi na osiąganie najlepszych rezultatów to K3 (SybronEndo, Orange, CA, U.spółka akcyjna).27-37 W empirycznej opinii autora, który używał wszystkich mechanizmów pilników RNT dostępnych na terenie Ameryki Północnej poprzez moment pozwalający na opanowanie pracy każdym z nich, K3 pozwala na w najwyższym stopniu wydajne oczyszczenie i nadanie kształtu kanału. K3 jest asymetryczny w swoim przekroju i wśród innych właściwości posiada nieujemny kąt cięcia. Asymetryczność pozwala na większe wyczucie w czasie pracy niż w razie innych pilników, a nieujemny kąt cięcia daje idealną umiejętność cięcia. Dodatkowo pilniki posiadają coraz głębsze wyżłobienia w kierunku trzonka, dzięki czemu większa liczba metalu pozostaje na wierzchołku zwiększając odporność na złamanie. Mimo tego sposób pracy instrumentami K3 jest zgodny z regułami opisanymi poniżej. Mogą one być wykorzystane w czasie pracy każdym systemem RNT, którego chciałby użyć klinicysta (Ryc. 9-11). Istnieje sporo metod opracowywania kanałów stosowanych w endodoncji. Wymieniając kilka ich nazw i określeń to są "metoda standardowa", """metoda step back", """""metoda step down", """""""metoda passive step back", """""""""metoda balanced force"38. Kłopotem dla klinicysty może być podjęcie decyzji, która z technik opracowywania kanałów jest w najwyższym stopniu praktyczna, skuteczna i przewidywalna. W dalszej części opisana jest """"""""""metoda, którą stosuje autor w swojej praktyce klinicznej, będąca jedną z wielu dopuszczalnych metod opracowywania kanałów.
Typowa sekwencja pracy rotacyjnymi instrumentami niklowo tytanowymi
Opisana procedura pracy narzędziami K3 może być zalecona w razie kanałów przeciętnego zęba trzonowego leczonego w codziennej praktyce. "Przeciętnym" w tym kontekście będzie ząb bez znacznego zakrzywienia, którego kanały są łatwe do wizualizacji i którego długość wynosi ok. 19 do 23 mm od guzka do wierzchołka (Ryc. 12).
1) Przed zabiegiem należy ocenić ( by zmniejszyć ryzyko powikłań jatrogennych) szacunkową długość zęba, liczba kanałów i korzeni, krzywiznę korzenia, stopień zmineralizowania, stan przyzębia, sposobność odbudowy, problemy z dostępem i tak dalej i wykonać przedzabiegowe zdjęcia RTG w różnych płaszczyznach (prostopadle policzkowo, skośnie od strony mezjalnej i dystalnej).
2) Po wykonaniu poprzez klinicystę analizy przedzabiegowej opisanej powyżej, niezbędne jest uzyskanie dostępu do kanału w prostej linii. Wymaga to zniesienia trójkątnego sklepienia komory jak także całkowitego usunięcia próchnicy i nawisów i niepodpartych tkanek zęba. Zaraz po wykonaniu odpowiedniego dostępu rekomendowana jest ocena możliwości odbudowy zęba.
3) Kanały są dzielone na trzy części: koronową, środkową i wierzchołkową. Część koronową opracowuje jako pierwszą, część środkową jako drugą, a część wierzchołkową jako trzecią. To jest """""""""""metoda "crown-down". Na początku do żywego albo martwego zęba w obecności żelu EDTA i podchlorynu sodu wprowadzany jest instrument K3 (poszerzacz ujścia, w zależności od rozmiaru kanału) do 1/3 wierzchołkowej (na ile pozwala na to budowa kanału) w celu ułatwienia wprowadzania następnych instrumentów. Instrumenty K3 wykorzystywane do poszerzania ujść występują w trzech stopniach rozbieżności .12, .10 i .08, wszystkie mają taką samą średnicę na wierzchołku o rozmiarze 25. w razie szerokich kanałów, takich jak kanały podniebienne, poprawne będzie zwykle użycie stopnia rozbieżności .12, w kanałach średnich .10, a w kanałach wąskich .08. Bez względu na to jaki stopień rozbieżności został użyty jako pierwszy, następny instrument będzie o wielkość mniejszy a sekwencja jest powtarzana (.12, następnie .10, następnie .08, i tak dalej ) aż do uzyskania odpowiedniego dostępu do 1/3 koronowej kanału. Rekapitulacja i płukanie są regularnie powtarzane zarówno w tej części zabiegu jak także w czasie wszystkich faz opracowywania. Dodatkowo, dodając jako wtrącenie, jeśli klinicysta chce na tym etapie określić czy kanał jest drożny, może to zrobić dzięki pilnika K wielkość 6 albo 8, lecz pozytywny sukces tego zabiegu zależy od przypadku z jakim mamy do czynienia.
4) 1/3 środkową należy wstępnie zbadać pilnikiem K #6 i #8, ( by upewnić się, czy kanał jest drożny i ocenić krzywiznę i ewentualny stopień zmineralizowania. Następnie należy utworzyć luźny tor wprowadzania złączający 1/3 środkową i 1/3 wierzchołkową dzięki pilników K. Tor powinien mieć wielkość zbliżony do pilnika K 15. Następnie do kanału wprowadzany jest pilnik K3 .06 albo .04 (w zależności od rozmiaru kanału) do 1/3 środkowej. Średnicę pilnika należy zmieniać wedle sposobem crowndown. Zwykle zaczyna się od K3 o średnicy 35, a następnie 30, 25, 20 i 15. W większości kanałów połączenie 1/3 środkowej z wierzchołkową może być łatwo osiągnięte dzięki tej sekwencji. Dopuszczalne jest zmienianie kąta rozbieżności wraz ze zmniejszaniem średnicy narzędzia. w czasie tej etapy leczenia nie należy próbować wchodzić do 1/3 wierzchołkowej kanału.
5) 1/3 wierzchołkowa wymaga delikatnego zmysłu dotyku. Wymagana jest odpowiednia liczba czasu na jeden kanał (pracuj tak długo jak to jest niezbędne), ( by zbadać 1/3 wierzchołkową dzięki pilników ręcznych, rozpoczynając od pilników K 6, 8, 10 i ustalić przybliżoną długość roboczą (może być ona określona dzięki zdjęć RTG wykonanych przed zabiegiem). Pilniki są wprowadzane pasywnie do kanałów, nigdy na siłę, na przyjętą albo szacunkową długość roboczą. Kiedy pilnik K 10 albo 15 osiągnie szacunkową długość roboczą należy wykonać RTG ( by określić prawdziwą długość roboczą (TWL) i potwierdzić to dzięki dotyku, punktu krwawienia i endometru. Niezbędne jest utrzymanie drożności kanału i pozostawienie otworu wierzchołkowego w jego wyjściowej pozycji i rozmiarze. Kiedy osiągnięta zostanie TWL należy utworzyć luźny swobodny tor wprowadzania dla pilników K3, który ma średnicę zbliżoną do pilnika K 15 na całej długości. Innymi słowy należy poszerzyć kanał pilnikami K do rozmiaru zbliżonego do pilnika K 15 ( by utworzyć luźny swobodny tor wprowadzania, zanim użyje się K3 RNT do opracowywania części wierzchołkowej. Taki tor wprowadzania może być poszerzony i dopracowany dzięki K3 RNT .02 wielkość 15 albo 20 na TWL przed przystąpieniem do ostatecznego poszerzenia kanału. Dlatego uzyskujemy przejście między fazą ręczną i rotacyjną opracowywania części wierzchołkowej kanału.
6) Instrumenty K3 należy wprowadzać w sposób zgodny z sposobem crown-down (od większego do mniejszego, zaczynając od części koronowej kończąc na wierzchołkowej) aż do momentu osiągnięcia TWL. Np. pilnik K3 .06 może być użyty od średnicy 35 ( albo większej) w dół do średnicy 20 ( albo 15 (w zależności od początkowej średnicy otworu wierzchołkowego i stopnia zakrzywienia części wierzchołkowej), a następnie sekwencję należy powtórzyć. W węższych kanałach można użyć pilnika K3 .04. Możliwe jest również zmienianie stopnia rozbieżności używanych pilników K3 w zależności od wskazań przy zmniejszaniu średnicy następnych pilników, które wprowadzane są do kanału.
7) Przed podjęciem decyzji do jakiego rozmiaru opracować wierzchołek rekomendowane jest ustalenie średnicy otworu ("skalibrowanie wierzchołka"). Kalibrację najlepiej omówić na przykładzie. jeśli pilnik K 25 po wsunięciu na TWL napotka na opór nie pozwalający przemieścić go poza otwór wierzchołkowy to oznacza, iż pilnik K3 o średnicy 30 i odpowiednim stopniu rozbieżności ( jeśli uda się go wprowadzać pasywnie) będzie wykorzystywany na TWL w celu nadania kształtu powyżej otworu wierzchołkowego i uzyskania pożądanej stożkowatości. Dodatkowo można nadmienić, iż istnieją dowody na to że dodatkowe poszerzenie średnicy wierzchołka może prowadzić do poprawienia wydajności płukania, usuwania zanieczyszczeń i skutkiem tego umożliwić lepsze oczyszczenie kanałów.39-40 Możliwe jest powiększenie średnicy wierzchołka dzięki niklowo-tytanowych pilników LightSpeed (LightSpeed Technologies, San Antonio, TX,U...spółka akcyjna))). Użycie K3 w 2/3 koronowych kanału, a LightSpeed w 1/3 wierzchołkowej nazywane jest "techniką mieszaną" ("hybrid technique"). Autor po nadaniu kanałowi kształtu stożkowatego suszy go, następnie przemywa chlorheksydyną, po czym SmearClear i przystępuje do wypełniania bonded obturation przy zastosowaniu Real-Seal.
8) Ostateczny kształt nadany kanałowi dzięki K3 i/ ( albo Light-Speed może być dopasowany zarówno do sączka papierowego jak i ćwieka gutaperkowego o takim samym stopniu rozbieżności (Autofit gutta percha and paper points, SybronEndo, Orange, CA, U.....spółka akcyjna))))). rekomendowane jest wykonanie zdjęcia RTG kanału ukształtowanego stożkowato z RealSeal / ( albo ćwiekiem gutaperkowym, ( by zatwierdzić długość roboczą i ostateczny kształt kanału (Ry. 13-17). Warto zadać pytanie jak opracować ząb, który nie jest "przeciętny". Wystarczy powiedzieć, iż będzie to wymagać większej uwagi i staranności w niektórych aspektach leczenia. Np. niezbędne może być ręczne opracowanie 1/3 wierzchołkowej długiego i zmineralizowanego zęba; w razie innego zęba niemożliwe stanie się użycie pilników K3 do poszerzenia ujść i przed wykorzystaniem żadnych instrumentów rotacyjnych służących do otwierania niezbędne będzie wstępne opracowanie ręczne. W niektórych sytuacjach może być wymagane bardziej intensywne płukanie niż zwykle i tak dalej ) Biorąc to wszystko pod uwagę możliwe jest leczenie większości zębów sposobem opisaną powyżej.
Zapobieganie złamaniu pilników rotacyjnych
Powszechnym problemem, jaki należy zwalczyć w czasie korzystania z pilników rotacyjnych w porównaniu do ich odpowiedników ze stali nierdzewnej jest ich tendencja do łamania się. Pilniki rotacyjne pękają wskutek nadmiernego obciążenia w czasie skręcania (przyłożenia nadmiernej siły) i zmęczenia materiału (zbyt długiej pracy pilnika w zakrzywionym kanale wystawiającej go na nadmierne naprężenia, co prowadzi do nagłego złamania). Niepowodzenia powiązane z momentem obrotowym / ( albo zbyt mocnym skręceniem zdarzają się częściej w razie węższych instrumentów, a złamanie w efekcie zmęczenia materiału pośród instrumentów o większej średnicy. Oba zjawiska zdarzają się częściej w instrumentach używanych. Na koniec można stwierdzić, iż dokładne przestrzeganie niżej wymienionych wytycznych prowadzi to do dalszego wyeliminowania złamań RNT.41-44
Bądź delikatny i rozważny. Nigdy nie przykładaj większej siły nacisku na pilnik niż przykładałbyś do pisania miękkim ołówkiem.
Nie śpiesz się. Należy rozważyć stres i wydatki powiązane ze złamaniem narzędzia w stosunku do kilku dodatkowych min., których wymaga poprawne użycie narzędzi.
Stwórz swobodny tor wprowadzania dzięki pilników K. Stwórz luźny tor wprowadzania używając wąskich pilników K (6 i 8) osiągając wielkość zbliżony do pilnika K 15 na całej TWL przed poszerzeniem światła kanału w części wierzchołkowej i środkowej w każdym przypadku. Nie wprowadzaj pilników RNT do części wierzchołkowej i środkowej kanału bez wcześniejszego zbadania tych odcinków dzięki narzędzi ręcznych.
Opracowuj kanał sekwencją crown-down. Nie próbuj wprowadzić RNT do 1/3 wierzchołkowej bez uprzedniego opracowania górnych 2/3 i upewnienia się, iż stworzony jest swobodny tor wprowadzania na całej długości roboczej. Używaj RNT od większej do mniejszej średnicy wdrażając technikę crown-down, która polega na pasywnym wprowadzaniu instrumentów o coraz mniejszej średnicy coraz niżej.
Wyczyść część pracującą RNT po każdym zastosowaniu. Nie pozwól na wbudowanie się zanieczyszczeń w rowki spirali. Zanieczyszczenia zbierające się w spirali powodują zwiększanie naprężeń w czasie pracy co powiększa prawdopodobieństwo ewentualnego złamania narzędzia.
Wycofaj się z kanału jak tylko dostrzeżesz oznaki oporu. Nie pozwól, ( by RNT obracały się w miejscu bez ruchu w kierunku wierzchołkowym poprzez dłużej niż sekundę. Ruchy RNT w trakcie wchodzenia do kanału powinny być płynne, rozważne, a każde następne narzędzie powinno wchodzić do kanału ok. 1-2 mm głębiej w stosunku do poprzedniego.
Opracowuj kanał używając lubrikantów. Zawsze używaj EDTA i podchlorynu sodu w czasie pracy w kanale RNT. Nie pracuj na sucho. Robota w suchym kanale powiększa prawdopodobieństwo złamania narzędzia.
Sprawdź spiralę narzędzia RNT po każdym zastosowaniu. RNT mają unikalną cecha dzięki której kiedy są zużyte na tyle, iż powinny być wymienione, po wyjęciu z kanału pozostają zakrzywione (nie wracają do pozycji prostej, tak jak sprężyna, która nie powraca do swojego pierwotnego położenia). Szczególnie odnosi się to do narzędzi o mniejszej średnicy.
W niektórych sytuacjach część wierzchołkowa powinna być opracowana ręcznie. Pracuj na całej długości roboczej narzędziami RNT, lecz tylko w kanałach gdzie łatwo przesuwają się one w kierunku wierzchołka. w razie skomplikowanej anatomii wierzchołka narzędzia RNT są absolutnie przeciwwskazane, chyba, iż ten odcinek kanału zostanie opracowany ręcznie, a następnie narzędzia rotacyjne będą łatwo przemieszczały się w kierunku wierzchołka. W niektórych bardzo zakrzywionych i wąskich kanałach 1/3 wierzchołkowa kanału musi być opracowana ręcznie.
Używaj elektrycznych mikromotorów z regulacją momentu obrotowego. Pierwotnie narzędzia rotacyjne były wprawiane w ruch dzięki końcówek pneumatycznych z możliwością redukcji biegów. QETM jest znakomitym mikromotorem elektrycznym ze zmianą momentu obrotowego służącym do wprawiania w ruch pilników rotacyjnych (SybronEndo, Orange, CA, U.......spółka akcyjna))))))).
Podsumowując, poprawna instrumentacja w kanałach zawsze będzie bardziej przewidywalna i łatwiejsza do osiągnięcia gdy zostaną zastosowane szanujące czas zasady i strategia w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa złamania pilników RNT maksymalizując przy tym ich wydajność.
Część 3 tej 6-ścio częściowej serii będzie odnosiła się do wypełniania kanałów w najwyższym możliwym standardzie, a szczególnie skupi się na wypełnianiu bonded obturation dzięki Resilonu i RealSeal (Pentron, Madison, CT, U.........spółka akcyjna)))))))) and SybronEndo Orange, CA, U...........spółka akcyjna))))))))) ) z wykorzystaniem SystemuB (Ryc. 18).