Definicja Płukanie Kanału

Co znaczy PŁUKANIE KANAŁU: usuwanie warstwy mazistej,opiłków zębiny,resztek miazgi,dezynfekcja kanału,
Znaczenie środków płuczących w leczeniu endodontycznym
Infekcja bakteryjna przenikająca w głąb zęba prowadzi do stworzenia zapalenia miazgi, tworzenia się mikroropni, zniszczenia tkanek miazgi, a ostatecznie skutkuje zapalenie ozębnej przywierzchołkowej. Oczywistym celem leczenia endodontycznego jest niedopuszczenie do infekcji wewnątrz kanału korzeniowego albo jej wyeliminowanie. Od lat prace badawcze i praktyka kliniczna skupiają się na opracowaniu mechanicznym kanału, zastosowaniu środków płuczących (irygacja) i leczeniu kanałowym dzięki lekarstw, po których następuje wypełnienie kanału i dalsza odbudowa korony zęba.
W początkowej fazie infekcji bakteryjnej kanału korzeniowego dominują gatunki gram ujemne, jednak to Entereococcus faecalis jest regularnie odpowiedzialny za niepowodzenia w leczeniu endodontycznym. Badania wykazały, że E. fecalis jest odporny na działanie zarówno podchlorynu sodu (NaOCl) jak i wodorotlenku wapnia (Ca(OH)2. Dodatkowo prócz szczepów bakteryjnych znajdujących się w zainfekowanych kanałach odkryto w nich także grzyby, a zwłaszcza Candida albicans.
W czasie leczenia kanałowego, szczególnie w fazie poszerzania kanałów, napotykamy na bardzo sporo przeszkód i utrudnień. Można do nich zaliczyć martwe i żywe tkanki miazgi, mikroorganizmy, warstwę mazistą przykrywającą kanaliki zębinowe, buforowe działanie zębiny i oczywiście złożoną anatomię różnych kanałów korzeniowych. Kanały dodatkowe, anastomosy, kanały boczne i delta korzeniowa stanowią swego rodzaju „drzwi otwarte” dla mikroorganizmów, a na bonus trudno je stamtąd usunąć. Dodatkowe komplikacje pojawiają się przy niecelnym ponownym leczeniu kanałowym, a mianowicie przy usuwaniu materiału wypełniającego kanał, postępowaniu wobec potencjalnie bardziej odpornych szczepów bakteryjnych i przy – być może w najwyższym stopniu uciążliwym -usuwaniu wcześniejszych błędów w leczeniu takich jak stopnie i perforacje.
Peter Cathro.
DDS Praktyka prywatna
Dudendin, Nowa Zelandia
Opracowanie mechaniczne kanału
Wykorzystując próbki kliniczne materiału zebranego przed i po opracowaniu mechanicznym kanału z użyciem soli fizjologicznej jako środka płuczącego, Byström i Sundqvist pokazali, iż użycie wyłącznie instrumentów doprowadziło do od 100- do 1000-krotnego pomniejszenia liczby bakterii. Card i jego zespół wykazali z kolei efektywność użycia w leczeniu endodontycznym 1% podchlorynu sodu. Po zakończeniu leczenia badacze nie wykryli obecności bakterii w 100% badanych siekaczy żuchwy i kanałów przedtrzonowców, i w od 81.5% do 93% kanałów mezialnych z żuchwie.
Środki płuczące
Sjögren razem z zespołem sporządzili raport, z którego wynika iż w odniesieniu do kanałów zębowych gdzie wykryto obecność bakterii jeszcze przed ich wypełnieniem ogólna liczba pomyślnych mechanizmów leczenia znacznie zmalała. Jeśli jednak byłaby możliwa skuteczna dezynfekcja kanałów dzięki wyłącznie instrumentów mechanicznych i środków płuczących, wtedy konieczność wykorzystania środków leczniczych wewnątrz kanału stała aby się zbędna, a właściwie przeprowadzone leczenie endodontyczne jednowizytowe zwiększyłoby liczbę kuracji zakończonych sukcesem. Doskonale byłoby gdyby stosowany środek płuczący rozpuszczał szczątki rozpadłych tkanek i skrawków zębiny pozostałej po opracowaniu kanału, był jak najmniej toksyczny, wykazywał jak najniższe napięcie powierzchniowe (tak by mógł się dostać do trudno dostępnych okolic), zapewniał odpowiedni poślizg narzędziu, mógł w sposób właściwy sterylizować kanały zębowe (a co najmniej je zdezynfekować) i był w stanie usunąć warstwę mazistą. Inne pożądane cechy idealnego środka płuczącego to jego dostępność, niski wydatek, wygoda użycia, i odpowiednio długi moment i łatwość przechowywania. Bez stosowania środków płuczących instrumenty endodontyczne szybko stałyby się nieefektywne z racji na odkładanie się w kanale skrawków zębiny. Aktualnie nie ma na rynku jednego środka do przepłukiwań który spełniałby wszystkie powyższe kryteria i dlatego najlepiej jest stosować różne środki w połączeniu ze sobą. Najczęściej spotykane dostępne substancje to podchloryn sodu NaOCl, chloroheksydyna (CHX) i sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego (EDTA). Niestety wydaje się iż w momencie obecnej nie ma jednej przejrzystej sposoby postępowania którą należałoby przyjąć by zmaksymalizować korzyści płynące z użycia każdego z tych płynów, dlatego oparcie praktyki medycznej na dostępnych wynikach badań to najlepsze, co można w tej sytuacji zrobić.
Podchloryn sodu
dzięki wyłącznie narzędzi i soli fizjologicznej Byström i Sundqvist zdołali usunąć bakterie z 8 na 15 kanałów, z kolei po zastosowaniu podchlorynu sodu jako środka płuczącego udało się to aż w 12 na 15 zębów.
NaOCl to efektywny środek zwalczający bakterie, rozpuszczający zarówno żywe, jak i martwe tkanki, lecz nie będący w stanie usunąć warstwy mazistej. Stężenie, w jakim należy go stosować, jest przedmiotem wielu badań naukowych. Aktualnie panuje przekonanie, iż jako środek zwalczający drobnoustroje jest on efektywny w niskim stężeniu (0.5% - 1%), szczególnie jeżeli stosowany jest w dużych ilościach i regularnie przepłukiwany. Jednak w razie stosowania podchlorynu sodu do rozpuszczania martwych tkanek wyższe stężenie, na przykład 5%, może dawać lepsze rezultaty.
NaOCl został przetestowany w połączeniu z innymi środkami płuczącymi i badania te przyniosły korzystne wyniki. Wykorzystywanie 5% NaOCl razem z EDTA daje znacznie lepsze wyniki w zwalczaniu bakterii, najprawdopodobniej dzięki usunięciu warstwy mazistej. Kuruvilla i Kamath zastosowali z kolei połączenie NaOCl z CHX i stwierdzili, iż dzięki zastosowaniu obu substancji równocześnie ich właściwości antybakteryjne powiększyły się.
Chloroheksydyna
Gdyż okazało się, iż tradycyjne wykorzystywanie NaOCl w połączeniu z Ca(OH)2 może nie przynieść oczekiwanych efektów w walce z takimi mikroorganizmami jak E faecalis, powróciło zainteresowanie użyciem chloroheksydyny (CHX). CHX wykorzystywana jako środek płuczący i antybakteryjny wykazuje skuteczność porównywalną ze skutecznością 5.25% roztworu NaOCl, albo nawet większą. Jednak chloroheksydyna wykorzystywana oddzielnie nie rozpuszcza tkanek, jak NaOCl, ani nie usuwa warstwy mazistej.
CHX jest środkiem przeciwbakteryjnym o szerokim spectrum działania. Jej zwalczające właściwości, które zwalczają drobnoustroje powiązane są z katoniczną złożoną strukturą molekularną. Molekuła katoniczna jest wchłaniana poprzez ujemnie naładowaną membranę komórki wewnętrznej co skutkuje wyciek składników wewnątrzkomórkowych. W niewielkim stężeniu chloroheksydyna wykazuje właściwości bakteriostatyczne. W wyższych stężeniach CHX skutkuje koagulację i strącanie cytoplazmy i z powodu tego staje się bakteriobójcza. prócz tego CHX charakteryzuje się substantywnością (jako sukces resztkowy). Zarówno 2% jak i 0.12% stężenie chloroheksydyny wykazuje działanie antybakteryjne poprzez 72 godziny – jeżeli jest ona wykorzystywana jako endodontyczny środek płuczący, a w innych sytuacjach – nawet poprzez 168 godz..
Prowadząc badania nad zwalczaniem E faecalis Lin i jego zespół dokonali porównania użycia CHX zarówno wyłącznie jako środka płuczącego, jak i w formie wolno uwalniającej się. Liczba żywych szczepów bakteryjnych obecnych w każdej warstwie zębiny została po wykorzystaniu 0.2% roztworu CHX jako środka płuczącego znacznie zredukowana, lecz dopiero po zastosowaniu ćwieków gutaperkowych nasączonych chloroheksydyną zostały one kompletnie wyeliminowane.
Wyniki badań potwierdzają, iż CHX, szczególnie w połączeniu z NaOCl, skutkuje przebarwienia, co znaczy, iż musi być wykorzystywana rozważnie, w szczególności w razie przednich zębów gdzie zachowanie estetyki jest szczególnie istotne. Płukanie kanałów solą fizjologiczną między zastosowaniem podchlorynu sodu i chloroheksydyny eliminuje brązowe przebarwienia, które powstają kiedy obie te substancje mieszają się ze sobą w kanale.
Zdjęcie 1A Ściana kanału korzeniowego po leczeniu z zastosowaniem narzędzi i różnych środków płuczących (w 2000-krotnym powiększeniu). Grupa I: woda destylowana, większość powierzchni ścianki kanału pokryta niejednolitą warstwą mazistą, brak otwartych kanalików zębinowych.
EDTA sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego
Warstwa mazista złożona jest z części organicznej (skoagulowane białko, obumarła i żywa tkanka miazgi, ślina, mikroorganizmy, i tym podobne) i nieorganicznej (minerały pochodzące z zębiny). Obecność tej warstwy i różnego rodzaju resztek może prowadzić do obniżenia wydajności środków płuczących i medycznych stosowanych w leczeniu kanałowym przez blokowanie dostępu do bakterii znajdujących się w kanalikach zębowych. prócz tego w trakcie wypełniania warstwa mazista może zmniejszyć przyczepność materiałów wypełniających do ścianek kanału zmniejszając szczelność wypełnienia.
EDTA stosowany łącznie z NaOCl efektywnie usuwa warstwę mazistą. Z przeprowadzonych dopiero co poprzez Beltza i jego zespół badań wynika, iż istnieje duże prawdopodobieństwo iż sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego jest w stanie usunąć zarówno organiczne i nieorganiczne substancje znajdujące się w zębinie, jak i wybrane organiczne składniki miazgi.
Działanie tego kwasu na zębinę zależy od jego stężenia i długości kontaktu z zębiną. Serper i Çalt zaobserwowali, iż EDTA wykazuje większą skuteczność przy neutralnym pH, niż jeżeli stosuje się go przy pH 9.0, i iż jego cecha uwalniania fosforu szybko wzrasta osiągając odpowiedni poziom w ciągu minuty, z kolei dalszy kontakt z EDTA i jego ekspozycja poprzez następne 15 min. zaledwie podwaja ten sukces. W związku z tym by zredukować erozyjne działanie roztworu sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego
w czasie wydłużonego czyszczenia i opracowywania kanału należy stosować niższe stężenie EDTA przy neutralnym pH.
SmearClear™ to dopiero co wprowadzony na rynek roztwór EDTA, który złożona jest z 17% kwasu, cetrymidów i specjalnego czynnika powierzchniowo czynnego. Obecność czynnika powierzchniowo czynnego ma przyczynić się do pomniejszenia napięcia powierzchniowego przy kontakcie roztworu EDTA z powierzchnią zębiny i zwiększyć jego właściwości czyszczące. Jantarat i jego zespół dowiedli, iż SmearClear™ skuteczniej usuwa warstwę mazistą po leczeniu kanałowym z zastosowaniem narzędzi, niż użycie wody destylowanej, 5.25% roztworu podchlorynu sodu i 17% roztworu kwasu EDTA albo 17% REDTA
(zdjęcia 1A – 1E).
Ultradźwięki
Zastosowanie ultradźwięków do aktywacji NaOCl w celu redukcji ilości drobnoustrojów jest bardziej skuteczne niż samo przepłukiwanie kanału.
Weber razem z zespołem zajął się badaniem 2% CHX i 5.25% NaOCl po aktywacji ultradźwiękami i ich wpływu na organizmy bakterii zalegających w kanałach zębowych. Okazało się, iż w zwalczaniu zalegających bakterii znacznie skuteczniejszy od podchlorynu sodu okazał się 2% roztwór chloroheksydyny. Stało się tak po zastosowaniu samych środków płuczących, jak także po końcowej aktywacji NaOCl ultradźwiękami. z kolei użycie CHX w połączeniu z ultradźwiękami zwiększyło jej skuteczność.
wykorzystywanie środków leczniczych wewnątrzkanałowo.
Byström i jego zespół kontynuowali obserwacje mechanizmów czyszczenia i opracowywania kanałów zębowych przez zbadanie wykorzystania wodorotlenku wapnia Ca(OH)2 jako środka opatrunkowego poprzez moment 7 dni. Okazało się, iż po upływie tego czasu nie wykryli oni płytki bakteryjnej na 34 z 35 zębów. W dalszej kolejności Sjörgen postanowił sprawdzić, czy takie wykorzystanie Ca(OH)2 byłoby skuteczne w krótszych okresach czasu, na przykład w momencie 10 min.. Wyniki badań potwierdziły niestety konieczność zakładania opatrunku Ca(OH)2 na moment 7 dni, bo tylko takie postępowanie w sposób najskuteczniejszy wyeliminowało bakterie, które nie zostały usunięte ani w trakcie etapy płukania, ani po wykorzystaniu narzędzi.
Parametr zakończonego sukcesem ponownego leczenia kanałowego plasuje się w rzędzie 62%, z tym iż E faecalis odpowiedzialna jest za większość przypadków nieudanego leczenia. Skuteczność Ca(OH)2
w czasie ponownego leczenia endodontycznego także pozostawia sporo do życzenia. Haapsalo i Orstavik wykazali, iż użycie wodorotlenku wapnia nie doprowadziło do nawet powierzchniowego wyeliminowania E faecalis obecnej w kanalikach zębinowych. Istnieje sposobność, iż wykorzystanie chloroheksydyny jako środka płuczącego albo leku stosowanego wewnątrzkanałowo może przynieść lepsze rezultaty.
Z wyników ostatnich badań wynika jednak, iż po dodaniu CHX do Ca(OH)2 powiększyła się skuteczność zwalczania jedynie E faecalis, z kolei C albicans pozostaje nadal niepokonana. Ostatnie badania Podbielskiego i jego zespołu także wskazują na współdziałanie zawiesiny Ca(OH)2 i CHX (jako składnika ćwieków gutaperkowych w formie substancji wolno uwalniającej się) w zwalczaniu bakterii E faecalis. Haenni pokazał z kolei, iż umiejętność wodorotlenku wapnia do podnoszenia poziomu pH w zębinie korzeniowej została utrzymana dzięki wykorzystaniu mieszanki Ca(OH)2 i CHX, z kolei w porównaniu do tradycyjnego użycia kombinacji Ca(OH)2 i soli fizjologicznej jako środka leczniczego nie odnotowano zwiększonego poziomu działania antybakteryjnego w odniesieniu do E faecalis i C albicans po oznaczeniu ich
dzięki agarowego testu dyfuzji.
Wnioski
Jak to regularnie zdarza się w świecie nauki, wyniki badań dostarczają więcej nowych pytań, niż odpowiedzi na pytania już istniejące. Opublikowano zaledwie kilka artykułów naukowych napisanych na podstawie faktycznych obserwacji wpływu środków płuczących na zakażone części kanałów zębowych

gdyż to jest mechanizm trudny, kosztowny i czasochłonny. Większość badań skupia się na niewielkiej ilości najłatwiejszych do zidentyfikowania rodzajów bakterii nie zawsze wykorzystując zębinę jako narzędzie badawcze. Udowodniono, iż obecność zębiny ma wpływ na bakteriobójcze właściwości środków płuczących i środków leczniczych, i to także należy wziąć pod uwagę.
W oparciu o różne właściwości poszczególnych środków płuczących dostępnych aktualnie na rynku można wyciągnąć wniosek, iż niezbędne jest jednoczesne
zastosowanie antybakteryjnego i rozpuszczającego tkanki podchlorynu sodu, szerokiej gamy właściwości bakteriobójczych chloroheksydyny i umiejętności do rozpuszczania warstwy mazistej, jaką posiada sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego z jednej strony, i zalet środka powierzchniowo czynnego zmniejszającego napięcie powierzchniowe i pozwalającego na lepszą penetrację w kierunku wierzchołka zęba, takiego jak SmearClear™, z drugiej.
Trudne pytanie, na które należy teraz znaleźć odpowiedź, dotyczy najlepszego metody leczenia z zastosowaniem omówionych wyżej środków płuczących. Prawdopodobnie nie ma na to pytanie jednej możliwej odpowiedzi, lecz w oparciu o powyższe wnioski można zasugerować następujące fazy postępowania:
1. Opracowanie kanału należy prowadzić przy udziale żelu zawierającego EDTA, z alternatywnym wykorzystaniem NaOCl i CHX (płukać solą fizjologiczną między stosowaniem poszczególnych substancji).
2. Po zakończeniu opracowania mechanicznego kanału zastosować SmearClear™ i pozostawić go w kanale na 1 minutę.
3. Następnie przepłukać kanały NaOCl, być może z wykorzystaniem energii ultradźwiękowej, a w dalszej kolejności płukać solą fizjologiczną i CHX tak by dostać się do otwartych kanalików zębinowych.
4. Jeśli wskazane jest użycie wewnątrzkanałowych środków leczniczych: połączyć Ca(OH)2 w formie proszku z CHX (tylko jeżeli nie ma ryzyka niekorzystnych zmian estetycznych) pozostawić tę mieszaninę w kanale na moment 1 tygodnia.
5. W trakcie drugiej wizyty należy ponownie zastosować SmearClear™ / NaOCl alby zapewnić lepsze wypełnienie kanału.
Zdjęcie 1B Ściana kanału korzeniowego po leczeniu z zastosowaniem narzędzi i różnych środków płuczących (w 2000-krotnym powiększeniu). Grupa II: NaOCl, większość powierzchni ścianki kanału pokryta jednolitą warstwą mazistą Zdjęcie 1C Ściana kanału korzeniowego po leczeniu z zastosowaniem narzędzi i różnych środków płuczących (w 2000-krotnym powiększeniu). Grupa III: 17% EDTA, większość kanalików zębinowych otwarta a powierzchnia ścianek kanałów zębowych pokryta umiarkowaną warstwą mazistą Zdjęcie 1D Ściana kanału korzeniowego po leczeniu z zastosowaniem narzędzi i różnych środków płuczących (w 2000-krotnym powiększeniu). Grupa IV: 17% REDTA, niewielka liczba warstwy mazistej na powierzchni ścianek kanałów zębowych; niewielka liczba warstwy mazistej zatyka wybrane kanaliki zębinowe Zdjęcie 1E Ściana kanału korzeniowego po leczeniu z zastosowaniem narzędzi i różnych środków płuczących (w 2000-krotnym powiększeniu). Grupa V: SmearClear™, większość kanalików zębinowych otwarta