Definicja Badanie Ogólnolekarskie

Co znaczy BADANIE OGÓLNOLEKARSKIE: Choroby Zakaźne, Choroby Serca, Choroby Tarczycy, Choroby Wątroby, Choroby Nerek, Zaburzenia Krzepnięcia, Cukrzyca, Antybiotyki, symptomy ogólne,temperatura,spadek masy ciała,apatia,jadłowstręt,senność,
dolegliwości ze strony innych układów (nerwowy,pokarmowy,oddechowy,wzrokowy,krwionośny,dokrewny,ruchowy,moczowy),
obecnie przyjmowane leki,alergie,uczulenia,
przebyte choroby,hospitalizacje,
służące sposoby alternatywne,
Lista treści
1 Ostra Białaczka
2 Skazy Krwotoczne
3 Ospa Wietrzna
4 Półpasiec
5 Opryszczka
6 Mononukloza Zakaźna
7 Świnka
8 Odra
9 Różyczka
10 Adenowirus
11 Zapalenie Gardła
12 Ropowica Dna J. ustnej
13 Płonica
14 Błonica
15 Angina Plauta-Vincenta
16 Kiła Drugorzędowa
Ostra Białaczka
blade śluzówki, guzowato przerosłe dziąsła, barwy kości słoniowej, nacieki białaczkowe dające dolegliwości bólowe, krwawienia z dziąseł i do miazgi, zmiany wrzodziejąco-martwicze błony śluzowej, naloty grzybicze, fetor ex ore, szybki rozwój próchnicy, trudne do opanowania krwawienia, tworzenie ropni okołozębowych, rozległe zakażenia nawet po rutynowych zabiegach; zabiegi wykonujemy tylko ze wskazań życiowych i w momencie remisji choroby!
Skazy Krwotoczne
punktowate wybroczyny, częste krwawienia, wylewy krwawe na dnie j. ustnej, rozszerzenie drobnych naczyń wokół ust i na błonie śluzowej policzków (zespół Rendu-Oslera), długookresowe krwawienia, krwawienia z nosa;
Ospa Wietrzna
wybroczyny na podniebieniu, pęcherzyki na podniebieniu i języku (tu goją się bez powstawania strupa)
Półpasiec
pęcherzyki na połowie podniebienia po zajęciu nerwu szczękowego
Opryszczka
pęcherzyki na podłożu rumieniowym, dziąsła nabrzmiałe i zmienione zapalnie, liczne drobne zmiany z przekrwioną obwódką, pękające i tworzące bolesne owrzodzenia i nadżerki pokryte białawym nalotem (gingivostomatitis et pharyngitis herpetica), język obłożony z widocznymi pęcherzykami na powierzchni
Mononukloza Zakaźna
wykwity na podniebieniu, nieprzejrzyste białe zmiany typowe na migdałkach, wybroczyny na granicy podniebień, może przypominać błonicę, obrzęknięty języczek,
Świnka
obrzęk i zaczerwienie ujścia ślinianki przyusznej, wydobywanie się z niego przejrzystego płynu po uciśnięciu, zaczerwieniona i rozpulchniona błona na wysokości górnych trzonowców, pomniejszone wydzielanie śliny, Ew. obrzęk dna j. ustnej;
Odra
plamki Koplika (w okresie prodromalnym): plamki martwicze jest to grube ziarenka soli na zaczerwienionej błonie policzka na wysokości trzonowców; powikłaniem może być zgorzelinowe zapalenie błony śluzowej
Różyczka
lekki stan zapalny błony śluz gardła z wysiękiem, plamki Forscheimera na podniebieniu, wysypka na tylnej ścianie gardła, brak bólu gardła
Adenowirus
obrzęk i przekrwienie gardła, rozpulchnione, bez nalotów migdałki, powiększone węzły szyjne
Zapalenie Gardła
gardło zaczerwienione, rozpulchnione, zaczerwienione, pokryte żółtym nalotem migdałki, ropa na tylnej ścianie gardła, może powstać ropień okołomigdałkowy, dający symptomy bolesne
Ropowica Dna j. ustnej
obrzęk i zaczerwienienie dna jamy, utrudnione połykanie
Płonica
na początku obłożony, biały język z zwiększonymi brodawkami (truskawkowy), potem odsłonięcie brodawek (malinowy), białe naloty na migdałkach, zaczerwienie i obrzęk gardła
Błonica
szarożółtawy nalot na migdałkach, twarde, krwawienie przy próbie oddzielenia; w błonicy toksycznej: brudnoszare, zielone naloty, gnilny, mdły zapach, zwiększenie węzłów szyjnych
Angina Plauta-Vincenta
regularnie towarzyszy nasilonym zmianom próchniczym, błoniaste, wrzodziejące zmiany na migdałkach, czop ropny niekiedy penetrujący migdałek, powodując martwicę, zajęcie dziąseł z następowym powstawaniem owrzodzeń i zniszczeniem brodawek międzyzębowych
Kiła Drugorzędowa
grudki albo nadżerki na błonie śluzowej gardła albo krtani, bardzo zakaźna ślina
ból: ćmiący-przekrwienie miazgi,zaostrzenie zapalenia przewlekłego, pulsujący-zapalenie ropne,
słodki/kwaśny-początkowy stan zapalny, ostukiwanie-zmiany w ozębnej, ciepło/zimno-zapalenie ropne,
jeżeli ból nasila się przy pochyleniu głowy naprzód,jest pochodzenia zatokowego, ból stawu skroniowo-żuchowego przypomina ból, zawał mięśnia sercowego przypomina ból żuchwy,
ocena stanu uzębienia,brakujących,chorych,przesuniętych,pochylonych zębów,przestrzeni pomiędzy nimi,obecność niepoprawnych wypełnień,próchnica,ubytki pochodzenia niepróchnicowego (starcie,abrazja,erozja,urazy),liczba i jakość złogów nazębnych,obecność kieszonek patologicznych i wydzielinę z kieszonek (wysięk krwisty, surowiczy, ropny), ruchomość zębów, stopień obnażenia szyjek i korzeni zęba i zgryzu w zwarciu, protruzji i ruchach bocznych żuchwy. Do oceny stanu przyzębia i potrzeb leczniczych dobrze jest zastosować grupowy WskaĽnik Periodontologicznych Potrzeb Leczniczych (Community Periodontal Index of Treatment Needs CPITN) opracowany i przedstawiony poprzez ¦wiatową Organizację Zdrowia (WHO World Health Association). Daje on sposobność nie tylko oceny stanu przyzębia, lecz pozwala określić periodontologiczne potrzeby leczenia (TN) w danym określonym przypadku.
1. Głowa a. bóle głowy b. zawroty głowy c. bóle w okolicach zatok d. urazy 2. Oczy a. bóle oczu b. stan zapalny spojówek c. podwójne widzenie d. wzrok – czy używa okularów (jakich) 3. Uszy a. słuch b. bóle uszu albo kości c. wyciek z ucha 4. Nos a. węch b. utrudnione oddychanie poprzez nos c. krwotoki z nosa d. nieżyt nosa e. urazy 5. J. ustna a. uzębienie (braki) b. dziąsła (krwawienia) c. język d. zaburzenia smaku e. przykry zapach z ust f. zapalenie gardła g. migdałki 6. Układy: oddechowy i krążenia a. duszność  w spoczynku albo po wysiłku (jakim)  duszność nocna  pozycja w momencie duszności (siedząca, leżąca)  symptomy towarzyszące – lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący  czas trwania, częstość, okoliczności b. kaszel  od kiedy  częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym  po zmianie pozycji  nocny  napadowy  suchy / z odkrztuszaniem plwociny  plwocina:  ,liczba dobowa  jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji albo przy szczególnym ułożeniu)  krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi)  plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa c. krwotoki płucne  wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła)  ,liczba krwi  częstość krwotoków, związek z kaszlem  symptomy towarzyszące – kłucie w boku, gorączka i in. d. chrypka e. kłucie, bóle w klatce piersiowej  w jakiej okolicy klatki piersiowej  powiązane z oddychaniem albo nie  przy ruchach kończyn górnych  przy kaszlu  stałe czy zmienne  związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku f. dreszcze, gorączka, poty (nocne) g. bicie (kołatanie) serca  w spoczynku, po wysiłku, w stresie  pod wpływem alkoholu, nikotyny  długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie h. ból i ucisk w rejonie serca  umiejscowienie bólu  charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący)  czas trwania bólu  promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi)  natężenie bólu (bardzo mocne – nie do zniesienia, średnie, słabe)  zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy  ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) albo samoistnie (w spoczynku) i. ciśnienie krwi j. obrzęki  na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w rejonie krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. zwiększenie obwodu brzucha k. omdlenia  okoliczności  czas trwania  utrata przytomności zupełna albo częściowa  powrót do przytomności samoistny albo po działaniu leczniczym  symptomy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe) a) Gorączka reumatyczna, reumatyczne uszkodzenie serca b) Wady wrodzone serca zaburzenia rytmu, choroba wieńcowa, przebyty zawał, nadciśnienie, szmery w sercu, udar mózgu g) Cukrzyca - Czy oddaje Pan(i) mocz więcej niż 6 razy na dzień - Czy ma Pan(i) zwiększone marzenie - Czy odczuwa Pan(i) suchość w jamie ustnej
h) Wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka albo inne schorzenia wątroby i) Artretyzm albo inne schorzenia układu kostno-stawowego j) Choroba wrzodowa żołądka k) Schorzenia nerek i) Gruźlica m) Czy cierpi Pan(i) na przewlekły kaszel albo odkrztuszanie krwi n) Choroby weneryczne
l. symptomy naczynioruchowe  cierpnięcie palców rąk i stóp  zimne ręce i nogi, „martwe palce”  bóle w kończynie dolnej w czasie chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu  nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia  uderzenia gorąca do głowy  napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu 7. Układ trawienia a. łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa albo pewnych potraw) b. marzenie (poprawne, zwiększone, pomniejszone) c. utrudnienie połykania  pokarmów stałych, płynnych  miejsce, gdzie chory odczuwa utrudnienie połykania  kula histeryczna (globus hystericus) d. odbijanie  puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami  po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu e. zwracanie pokarmów f. zgaga (po jakich pokarmach) g. bóle  lokalizacja  zależnie czy niezależnie od jedzenia  w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach  stres albo inne okoliczności  charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból mocny albo słaby)  czas trwania bólu  ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 albo innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie)  promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin  częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia h. nudności (częstość, stopień nasilenia i. wymioty  rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności  wymiociny ( ,liczba, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą) j. czkawka, wzdęcia k. stolce  częstość (normalne, biegunkowe, zaparte  ( ,liczba (obfite, skąpe)  jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate)  kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte)  domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki)  woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne)  parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy  krwawienie z odbytnicy l. żółtaczka (czas trwania, okoliczności) m. dieta 8. Układ moczowo-płciowy a. mocz  dobowa ( ,liczba  częstość oddawania  nocne oddawanie moczu  sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami)  zatrzymanie moczu  bezwiedne oddawanie moczu  wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony)  osad (ceglasty – moczany, mleczny – fosforany) b. u kobiet:  pierwsza miesiączka  ostatnia miesiączka  zaburzenia miesiączkowania  ciąże i porody (powikłania, poronienia) 9. Układ ruchu a. bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości b. upośledzenie ruchów / bolesność 10. Układ nerwowy a. samopoczucie b. pamięć c. nerwowość / podniecenie / apatia d. bezsenność / senność e. lęki 11. Układ endokrynny a. zmiana napięcia nerwowego b. polidypsja / poliuria c. wzmożone łaknienie / brak łaknienia d. zmiany masy ciała 12. Choroby przebyte a. cukrzyca b. nadciśnienie c. krzywica, krztusiec, odra, błonica, płonica d. gruźlica, gorączka reumatyczna, zapalenie gardła, zapalenie płuc e. żółtaczka f. zimnica g. choroba wrzodowa h. choroby układu nerwowego i. kiła, rzeżączka j. zabiegi operacyjne 13. Hospitalizacje 14. Wywiad epidemiologiczny a. żółtaczka i inne choroby zakaźne b. kontakt z osobami chorymi zakaźnie w ciągu ostatnich 4 tygodni 15. Wywiad osobisty a. miejsce zamieszkania b. warunki mieszkaniowe c. zawód / robota d. kawa, alkohol, papierosy e. sen 16. Wywiad genetyczny a. występowanie nowotworów b. występowanie nadciśnienia c. występowanie choroby wrzodowej d. występowanie chorób układu krążenia e. występowanie chorób umysłowych 17. Wywiad dla rodziny a. rodzice (czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) b. rodzeństwo (liczba, czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) c. dzieci (liczba, czy zdrowe, w jakim wieku)
3. Mowa a. chrypka b. zaburzenia mowy (dyzartia, anartia, afazja, mowa skandowana / wybuchowa, niewyraźna)
4. Zmiana chodu a. wskutek bólu (oszczędzanie) b. wskutek zmian kostnych, stawowych. mięśniowych  skrócenie / zniekształcenie kości  sztywność / zniekształcenie / rozluźnienie stawu  dystrofia mięśniowa / miopatia b. z przyczyn neurogennych i psychogennych (chód połowiczo niedowładny, koszący, móżdżkowy, parkinsonowski, tabetyczny, histeryczny, kaczkowaty, chód w ukłonie przy zapaleniu nerwu kulszowego) 5. Układ ciała w pozycji leżącej (ułożenie wysokie / półleżące, ułożenie płaskie, ortopnoe, opisthotonus, pozycja skulona, kuczna) 6. Wiek, budowa (asteniczna, atletyczna, pykniczna), ciężar ciała (BMI), przyrost, odżywienie ((poprawne, nadmierne, upośledzone) 7. Skóra a. budowa (elastyczność, grubość, zaniki) b. pocenie c. barwa d. ucieplenie e. ciepłota (nadcieplność, ciepłota obniżona, typy gorączki) f. wykwity skórne, odleżyny, świąd, blizny 8. Sinica (centralna, obwodowa, centralno – obwodowa) 9. Obrzęki (umiejscowienie, twardość, zabarwienie skóry) 10. Włosy (łysienie, hirsutyzm) 11. Ręce, paznokcie 12. Węzły chłonne ( zwiększenie rozmiar, spoistość, ruchomość, powierzchnia, bolesność, chełbotanie, przetoki)
Głowa
1. Czaszka (kształt, rozmiar, symetria, mimowolne ruchy, bolesność palpacyjna i opukowa, bolesność punktów wyjścia nerwu trójdzielnego) 2. Twarz 3. Oczy a. wytrzesz (obustronny, jednostronny), wpadnięcie gałki do oczodołu b. powieki (opadnięcie, obrzęki, wywinięcie, podwinięcie) c. zmiany twardówki (niebieskie, żółte) d. zmiany rogówki (blizny, obwódka starcza, żółto-zielono-brunatny pierścień) e. oczopląs f. symptomy oczne nadczynności tarczycy (Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga) g. odruch rogówkowy h. podwójne widzenie i. pole widzenia j. źrenice (rozszerzenie, zwężenie, nierówność, sztywność; reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia) 4. Nos (kształt, rozmiar, symetria, rozmiar, drożność, oddychanie skrzydełkowe, krwotok, wyciek) 5. Uszy (symetria, osadzenie, guzki moczanowe w małżowinach, wyciek) 6. J. ustna a. wargi (bladość, sinica, opryszczka, rozpadliny) b. język ( rozmiar, ruchomość, wilgotność, kolor, nalot, owrzodzenia) c. błona śluzowa (zabarwienie, naloty, owrzodzenia, plamy) d. podniebienie (rozszczep, wysokie – łukowate podniebienie, nalot) e. uzębienie (braki w uzębieniu, kształt zębów, zabarwienie szkliwa, próchnica) f. dziąsła (zmiany zapalne, krwawienia, owrzodzenia, rąbek ołowiczy) g. choroby przyzębia (odstająca kieszonka, po uciśnięciu wycieka ropa; ząb chwiejny) h. gardło (migdałki – ( rozmiar, zabarwienie, czopy ropne, naloty) 7. Szczękościsk 8. Ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe (( zwiększenie, bolesność)
Szyja
1. Kręgosłup szyjny (ruchomość, zniekształcenie) 2. Tarczyca ( ( rozmiar, kształt / symetria, powierzchnia, ruchomość, konsystencja, bolesność, szmer naczyniowy) 3. Żyły szyjne (wypełnienie) 4. Tętnice szyjne (poszerzenia tętniakowate, tętno)
Narządy płciowe
Sutki
Klatka piersiowa – układ oddechowy
1. Kształt (beczkowata, płask, kurza, gruszkowata, szewska) 2. Symetria, wypukłość, kąt żebrowy 3. Oddychanie a. tor oddychania (brzuszny, piersiowy) b. częstość oddechów c. patologiczne typy oddychania (Cheyene’a – Stokesa, Biota) 4. Bolesność uciskowa żeber 5. Drżenie piersiowe 6. Opukiwanie płuc – w pozycji stojącej (siedzącej) a. porównawcze (nadgrzebieniowo, międzyłopatkowo, pod kątem łopatki; okolice nad- i podobojczykowe, I mż – l. śr. ob., IV mż – na zewn. od l. śr. ob., VI mż – l. p. śr.); jeśli zmiany szczegółowe opukanie okolicy b. topograficzne – granice płuc  prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X)  lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. XI) b. ruchomość – na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu (8 cm) 7. Osłuchiwanie w miejscach opukiwania 8. Osłuchiwanie mowy i szeptu
Układ krążenia
1. Okolica przedsercowa a. uderzenie koniuszkowe (widoczne / wyczuwalne, lokalizacja, rozległość, wzmożenie / osłabienie, podwójne) b. mruki, tętnienie w rejonie dużych naczyń c. garb sercowy 2. Opukiwanie a. stłumienie bezwzględne (l. brzeg mostka IV – VI, dolny brzeg IV chrząstki, wypukły łuk od IV chrząstki do V przestrzeni mż pomiędzy linią przymostkową a śródobojczykową) b. stłumienie względne (0,5 cm na zewn. od prawej l. mostkowej, III mż, 1 cm do wewn. od l. śr. ob.) 3. Osłuchiwanie (tony podstawowe, ich zmiany patologiczne, zjawiska osłuchowe dodatkowe) 4. Tętno (częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetria na tętnicach jednoimiennych) 5. Osłuchiwanie tętnic 6. Tętno żylne
Jama brzuszna
1. Wysklepienie powłok nad powierzchnię klatki piersiowej 2. symptomy krążenia obocznego 3. Opukiwanie 4. Osłuchiwanie 5. Badanie palpacyjne powierzchowne, napięcie powłok (twardość), bolesność uciskowa 6. Symptom Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma, Jaworskiego, balotowanie nerki
Układ kostno - stawowy
1. Kręgosłup (kształt, ruchomość, bolesność palpacyjna, skrzywienie, garb, usztywnienie) 2. Kończyny (kształt, ( ( rozmiar, ruchomość czynna i bierna, bolesność przy ucisku)
Orientacyjne badanie neurologiczne
1. symptomy oponowe 2. koordynacja wzrokowo – ruchowa 3. Czucie powierzchowne
Model HISTORII CHOROBY
BADANIE PODMIOTOWE
Dane pacjenta
1. Imię i nazwisko 2. Wiek 3. Płeć 4. przyrost 5. Masa ciała 6. Miejsce zamieszkania
Skargi kluczowe
1. Rodzaj dolegliwości 2. Czas trwania
Rozwinięcie skarg głównych
1. Okoliczności, w jakich wystąpiły dolegliwości a. błąd dietetyczny b. uraz c. wysiłek fizyczny d. „przeziębienie” e. alkohol f. stres 2. Przebieg choroby i ewolucja objawów 3. Wystąpienie w momencie choroby innych dolegliwości 4. Podjęte próby leczenia (i jaki skutek)
Dolegliwości ze strony innych układów
1. Głowa a. bóle głowy b. zawroty głowy c. bóle w okolicach zatok d. urazy 2. Oczy a. bóle oczu b. stan zapalny spojówek c. podwójne widzenie d. wzrok – czy używa okularów (jakich) 3. Uszy a. słuch b. bóle uszu albo kości c. wyciek z ucha 4. Nos a. węch b. utrudnione oddychanie poprzez nos c. krwotoki z nosa d. nieżyt nosa e. urazy 5. J. ustna a. uzębienie (braki) b. dziąsła (krwawienia) c. język d. zaburzenia smaku e. przykry zapach z ust f. zapalenie gardła g. migdałki 6. Układy: oddechowy i krążenia a. duszność  w spoczynku albo po wysiłku (jakim)  duszność nocna  pozycja w momencie duszności (siedząca, leżąca)  symptomy towarzyszące – lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący  czas trwania, częstość, okoliczności b. kaszel  od kiedy  częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym  po zmianie pozycji  nocny  napadowy  suchy / z odkrztuszaniem plwociny  plwocina:  ( ,liczba dobowa  jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji albo przy szczególnym ułożeniu)  krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi)  plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa c. krwotoki płucne  wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła)  ( ,liczba krwi  częstość krwotoków, związek z kaszlem  symptomy towarzyszące – kłucie w boku, gorączka i in. d. chrypka e. kłucie, bóle w klatce piersiowej  w jakiej okolicy klatki piersiowej  powiązane z oddychaniem albo nie  przy ruchach kończyn górnych  przy kaszlu  stałe czy zmienne  związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku f. dreszcze, gorączka, poty (nocne) g. bicie (kołatanie) serca  w spoczynku, po wysiłku, w stresie  pod wpływem alkoholu, nikotyny  długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie h. ból i ucisk w rejonie serca  umiejscowienie bólu  charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący)  czas trwania bólu  promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi)  natężenie bólu (bardzo mocne – nie do zniesienia, średnie, słabe)  zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy  ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) albo samoistnie (w spoczynku) i. ciśnienie krwi j. obrzęki  na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w rejonie krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. (( zwiększenie obwodu brzucha k. omdlenia  okoliczności  czas trwania  utrata przytomności zupełna albo częściowa  powrót do przytomności samoistny albo po działaniu leczniczym  symptomy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe) l. symptomy naczynioruchowe  cierpnięcie palców rąk i stóp  zimne ręce i nogi, „martwe palce”  bóle w kończynie dolnej w czasie chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu  nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia  uderzenia gorąca do głowy  napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu 7. Układ trawienia a. łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa albo pewnych potraw) b. marzenie (((poprawne, zwiększone, pomniejszone) c. utrudnienie połykania  pokarmów stałych, płynnych  miejsce, gdzie chory odczuwa utrudnienie połykania  kula histeryczna (globus hystericus) d. odbijanie  puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami  po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu e. zwracanie pokarmów f. zgaga (po jakich pokarmach) g. bóle  lokalizacja  zależnie czy niezależnie od jedzenia  w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach  stres albo inne okoliczności  charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból mocny albo słaby)  czas trwania bólu  ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 albo innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie)  promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin  częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia h. nudności (częstość, stopień nasilenia i. wymioty  rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności  wymiociny ( ( ,liczba, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą) j. czkawka, wzdęcia k. stolce  częstość (normalne, biegunkowe, zaparte  ( ( ,liczba (obfite, skąpe)  jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate)  kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte)  domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki)  woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne)  parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy  krwawienie z odbytnicy l. żółtaczka (czas trwania, okoliczności) m. dieta 8. Układ moczowo-płciowy a. mocz  dobowa ( ( ,liczba  częstość oddawania  nocne oddawanie moczu  sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami)  zatrzymanie moczu  bezwiedne oddawanie moczu  wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony)  osad (ceglasty – moczany, mleczny – fosforany) b. u kobiet:  pierwsza miesiączka  ostatnia miesiączka  zaburzenia miesiączkowania  ciąże i porody (powikłania, poronienia) 9. Układ ruchu a. bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości b. upośledzenie ruchów / bolesność 10. Układ nerwowy a. samopoczucie b. pamięć c. nerwowość / podniecenie / apatia d. bezsenność / senność e. lęki 11. Układ endokrynny a. zmiana napięcia nerwowego b. polidypsja / poliuria c. wzmożone łaknienie / brak łaknienia d. zmiany masy ciała 12. Choroby przebyte a. cukrzyca b. nadciśnienie c. krzywica, krztusiec, odra, błonica, płonica d. gruźlica, gorączka reumatyczna, zapalenie gardła, zapalenie płuc e. żółtaczka f. zimnica g. choroba wrzodowa h. choroby układu nerwowego i. kiła, rzeżączka j. zabiegi operacyjne 13. Hospitalizacje 14. Wywiad epidemiologiczny a. żółtaczka i inne choroby zakaźne b. kontakt z osobami chorymi zakaźnie w ciągu ostatnich 4 tygodni 15. Wywiad osobisty a. miejsce zamieszkania b. warunki mieszkaniowe c. zawód / robota d. kawa, alkohol, papierosy e. sen 16. Wywiad genetyczny a. występowanie nowotworów b. występowanie nadciśnienia c. występowanie choroby wrzodowej d. występowanie chorób układu krążenia e. występowanie chorób umysłowych 17. Wywiad dla rodziny a. rodzice (czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) b. rodzeństwo (liczba, czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) c. dzieci (liczba, czy zdrowe, w jakim wieku)
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wygląd ogólny
1. Stan przytomności (przytomny, omdlenie, somnolencja / letarg / narkolepsja, stupor, stan pomroczny, delirium, sopor, coma) 2. Stan psychiczny (nerwice / fobie, omamy, urojenia, natręctwa, depresja, euforia, zaburzenia pamięci, zaburzenia uczuciowe) 3. Mowa a. chrypka b. zaburzenia mowy (dyzartia, anartia, afazja, mowa skandowana / wybuchowa, niewyraźna) 4. Zmiana chodu a. wskutek bólu (oszczędzanie) b. wskutek zmian kostnych, stawowych. mięśniowych  skrócenie / zniekształcenie kości  sztywność / zniekształcenie / rozluźnienie stawu  dystrofia mięśniowa / miopatia b. z przyczyn neurogennych i psychogennych (chód połowiczo niedowładny, koszący, móżdżkowy, parkinsonowski, tabetyczny, histeryczny, kaczkowaty, chód w ukłonie przy zapaleniu nerwu kulszowego) 5. Układ ciała w pozycji leżącej (ułożenie wysokie / półleżące, ułożenie płaskie, ortopnoe, opisthotonus, pozycja skulona, kuczna) 6. Wiek, budowa (asteniczna, atletyczna, pykniczna), ciężar ciała (BMI), przyrost, odżywienie ((((poprawne, nadmierne, upośledzone) 7. Skóra a. budowa (elastyczność, grubość, zaniki) b. pocenie c. barwa d. ucieplenie e. ciepłota (nadcieplność, ciepłota obniżona, typy gorączki) f. wykwity skórne, odleżyny, świąd, blizny 8. Sinica (centralna, obwodowa, centralno – obwodowa) 9. Obrzęki (umiejscowienie, twardość, zabarwienie skóry) 10. Włosy (łysienie, hirsutyzm) 11. Ręce, paznokcie 12. Węzły chłonne ( (( zwiększenie  ( ( rozmiar, spoistość, ruchomość, powierzchnia, bolesność, chełbotanie, przetoki)
Głowa
1. Czaszka (kształt,  ( ( rozmiar, symetria, mimowolne ruchy, bolesność palpacyjna i opukowa, bolesność punktów wyjścia nerwu trójdzielnego) 2. Twarz 3. Oczy a. wytrzesz (obustronny, jednostronny), wpadnięcie gałki do oczodołu b. powieki (opadnięcie, obrzęki, wywinięcie, podwinięcie) c. zmiany twardówki (niebieskie, żółte) d. zmiany rogówki (blizny, obwódka starcza, żółto-zielono-brunatny pierścień) e. oczopląs f. symptomy oczne nadczynności tarczycy (Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga) g. odruch rogówkowy h. podwójne widzenie i. pole widzenia j. źrenice (rozszerzenie, zwężenie, nierówność, sztywność; reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia) 4. Nos (kształt,  ( ( rozmiar, symetria,  ( ( rozmiar, drożność, oddychanie skrzydełkowe, krwotok, wyciek) 5. Uszy (symetria, osadzenie, guzki moczanowe w małżowinach, wyciek) 6. J. ustna a. wargi (bladość, sinica, opryszczka, rozpadliny) b. język (  ( ( rozmiar, ruchomość, wilgotność, kolor, nalot, owrzodzenia) c. błona śluzowa (zabarwienie, naloty, owrzodzenia, plamy) d. podniebienie (rozszczep, wysokie – łukowate podniebienie, nalot) e. uzębienie (braki w uzębieniu, kształt zębów, zabarwienie szkliwa, próchnica) f. dziąsła (zmiany zapalne, krwawienia, owrzodzenia, rąbek ołowiczy) g. choroby przyzębia (odstająca kieszonka, po uciśnięciu wycieka ropa; ząb chwiejny) h. gardło (migdałki – (  ( ( rozmiar, zabarwienie, czopy ropne, naloty) 7. Szczękościsk 8. Ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe (( (( zwiększenie, bolesność)
Szyja
1. Kręgosłup szyjny (ruchomość, zniekształcenie) 2. Tarczyca ( (  ( ( rozmiar, kształt / symetria, powierzchnia, ruchomość, konsystencja, bolesność, szmer naczyniowy) 3. Żyły szyjne (wypełnienie) 4. Tętnice szyjne (poszerzenia tętniakowate, tętno)
Narządy płciowe
Sutki
Klatka piersiowa – układ oddechowy
1. Kształt (beczkowata, płask, kurza, gruszkowata, szewska) 2. Symetria, wypukłość, kąt żebrowy 3. Oddychanie a. tor oddychania (brzuszny, piersiowy) b. częstość oddechów c. patologiczne typy oddychania (Cheyene’a – Stokesa, Biota) 4. Bolesność uciskowa żeber 5. Drżenie piersiowe 6. Opukiwanie płuc – w pozycji stojącej (siedzącej) a. porównawcze (nadgrzebieniowo, międzyłopatkowo, pod kątem łopatki; okolice nad- i podobojczykowe, I mż – l. śr. ob., IV mż – na zewn. od l. śr. ob., VI mż – l. p. śr.); jeśli zmiany szczegółowe opukanie okolicy b. topograficzne – granice płuc  prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X)  lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. XI) b. ruchomość – na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu (8 cm) 7. Osłuchiwanie w miejscach opukiwania 8. Osłuchiwanie mowy i szeptu
Układ krążenia
1. Okolica przedsercowa a. uderzenie koniuszkowe (widoczne / wyczuwalne, lokalizacja, rozległość, wzmożenie / osłabienie, podwójne) b. mruki, tętnienie w rejonie dużych naczyń c. garb sercowy 2. Opukiwanie a. stłumienie bezwzględne (l. brzeg mostka IV – VI, dolny brzeg IV chrząstki, wypukły łuk od IV chrząstki do V przestrzeni mż pomiędzy linią przymostkową a śródobojczykową) b. stłumienie względne (0,5 cm na zewn. od prawej l. mostkowej, III mż, 1 cm do wewn. od l. śr. ob.) 3. Osłuchiwanie (tony podstawowe, ich zmiany patologiczne, zjawiska osłuchowe dodatkowe) 4. Tętno (częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetria na tętnicach jednoimiennych) 5. Osłuchiwanie tętnic 6. Tętno żylne
Jama brzuszna
1. Wysklepienie powłok nad powierzchnię klatki piersiowej 2. symptomy krążenia obocznego 3. Opukiwanie 4. Osłuchiwanie 5. Badanie palpacyjne powierzchowne, napięcie powłok (twardość), bolesność uciskowa 6. Symptom Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma, Jaworskiego, balotowanie nerki
Układ kostno - stawowy
1. Kręgosłup (kształt, ruchomość, bolesność palpacyjna, skrzywienie, garb, usztywnienie) 2. Kończyny (kształt, ( (  ( ( rozmiar, ruchomość czynna i bierna, bolesność przy ucisku)
Orientacyjne badanie neurologiczne
1. symptomy oponowe 2. koordynacja wzrokowo – ruchowa 3. Czucie powierzchowne